Клиника Малой Психиатрии

[chasovschik]

По ссылке от Камышового Кота прочел главу из Ганнушкина про конституционально глупых людей. Каким-то образом я до сих пор не удосужился познакомиться с этим трудом, непростительный пробел в образовании. Конкретно эта глава - захватывающее чтение, полное радости узнавания: подавляющее большинство моих знакомых, как интернетных, так и в реале, друзья, коллеги, родственники, и особенно я сам, все там описаны с пугающей точностью. По Джерому. Хотя про меня не все правда; учился-то я хорошо, но вот "держать себя в обществе" и говорить о погоде никогда толком не умел. Наверно, я в следующей группе, которая про врожденную отсталость. Работать "без больших недоразумений", впрочем, получается. 

Там еще есть про то, что "конституционально ограниченные психопаты — всегда консерваторы; из естественного чувства самозащиты они держатся за старое, к которому привыкли и к которому приспособились, и боятся всего нового". При виде знакомого слова меня было понесло в привычные размышления о том, кто тут на самом деле приспособился, а кто Разрушает Институты, но я усилием воли задавил это в зародыше.

Пойду читать все остальное, наверняка еще много интересного узнаю.

Comments

[brevi]

Ганнушкина ещё не кэнсельнули на родине всех слонов, из-за неудовлетворительного поведения его внучки?

[chasovschik]

Понятия не имею. Я даже не знал, что у него есть внучка.

[brevi]

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%93%D0%B0%D0%BD%D0%BD%D1%83%D1%88%D0%BA%D0%B8%D0%BD%D0%B0,_%D0%A1%D0%B2%D0%B5%D1%82%D0%BB%D0%B0%D0%BD%D0%B0_%D0%90%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81%D0%B5%D0%B5%D0%B2%D0%BD%D0%B0

[itsi]

> лишенные духовных запросов

Это есть очень скрепно.

[souldoc]

А вот ещё интересное место: "Творческая личность, отступая перед историей на задний план, по своей биологической ценности вовсе не должна обязательно иметь то же положительное значение, какое объективно принадлежит в соответствующей области ее творению."

[dohtur]

Прочёл. Как психиатр скажу: это блестящая проза, но плохая наука.
Ганнушкин описывает социальные и когнитивные стили своей эпохи — ограниченность образования, ригидность мышления, конформизм — и выдаёт их за врождённую "конституцию". В современной психиатрии это давно разложено на независимые оси: интеллект, черты личности, нейроразвитие, среда. "Конституционально-глупых" как клинической группы не существует — это литературный тип, а не медицинская реальность.

[souldoc]

Как психиатр, вы должно быть знаете, что у каждой эпохи, как вы выражаетесь, есть свои психиатрические стили. В соответствии с общественно-политическими установками той или иной эпохи в номенклатуры психических заболеваний то добавляют нозологические формы, то исключзают, а иногда в следующем пересмотре этой номенклатуры лет через семь некоторые ранее исключённые снова включают. Когда-то был клинический диагноз "гомосексуализм", но был исключён из перечня психических расстройств по причине признания его общественностью здоровой нормой. В США отменили понятие "невроз" в семидесятые годы прошлого века, а в РФ, если не ошибаюсь, до сих пор выставляют эти диагнозы. В США также отменили дифференцировать шизофрению по формам и течению и теперь это просто шизофрения, любая одинаково какая, а в РФ, если не ошибаюсь, продолжают дифференцировать. В СССР, в хрущёвско-брежневскую эпоху использовали психиатрию для подавления инакомыслия и широко практиковали постановку диагноза паранояльное развитие личности с бредом необходимости государственного переустройства, за что совесткую психиатрию во времена академика Снежневского исключили из всемирной ассоциации психиатров.

[koganf]

А теперь все завидуют гомикам - как же так, их признали нормальными, а я всего лишь люблю украшать стены спальни скальпами любовниц, а меня за это в дурку строгого режима?!

--
Коган-варвар

[brevi]

Не нагнетайте, это излишне. Вот «парад гордости» любителей трахать представителей своего же пола — это морально и здорово, добро пожаловать всеми семьями на весёлый детский праздник. А попробуйте заикнуться о параде гордости тех, кто предпочитает анальный секс, без упоминания половой принадлежности партнеров — и посмотрим, будут ли вам задавать вопросы при получении разрешения на массовое общественное мероприятие…

[dohtur]

Вы во многом правы — психиатрическая классификация всегда была и остаётся несовершенной, и в ней по-прежнему много условностей, пробелов и спорных границ. Мы до сих пор не понимаем психические расстройства так, как понимаем, например, диабет или инфекции. Но при этом разница между прошлым и настоящим в том, что сегодня мы опираемся на гораздо большее количество эмпирических данных: клинические исследования, нейробиологию, эпидемиологию и результаты лечения. Это не делает систему идеальной, но делает её менее произвольной и более проверяемой, чем раньше. Одновременно я согласен, что американская психиатрия сегодня сильно политизирована: я, например, перестал ездить на ежегодные конгрессы APA, потому что значительная часть симпозиумов там превратилась скорее в идеологическую "политинформацию", чем в обсуждение науки или клиники.

[souldoc]

Диагностика психических расстройств до сих пор основывается на субъективном восприятии жалоб. Сегодняшние психиатры имеют очень моло возможностей и ещё меньше желания наблюдать за поведением пациента, когда пациент не знает, что за ним наблюдают и, таким образом, психиатр может противопоставить то, что он от этого больного услышал, с тем, что он у этого больного увидел. Вся диагностика в психиатрии до сих пор основана на описательном принципе симптомов и их классификациях по синдромам и их пересечениях, что при чём бывает и чего при чём (или ни при чём) не бывает. До сих пор в психиатрии нет определённого (установленного наукой) определяющего диагностику органического субстрата лежащего в основе того или иного психического расстройства, прежде всего в диагностике шизофрении, которая является теми тремя китами, на которых стоит психиатрия, как отдельная и самостоятельная отрасль медицины. По мере нахождения такого органического субстрата, психические заболевания перестают быть предметом психиатрии и переходят в область диагностики и лечения в других отраслях медицины. Например, эпилепсия ушла из психиатрии в невропатологию, а болезнь Альцгеймера из психиатрии в терапию. И эта субъективность (многочисленные эмпирические данные, нейробиология, клинические и эпидемиологические исследования не добавляют объективности и даже не используются в повседневной ширпотребной практике) делает диагностику широко произвольной и непроверяемой объективным эталоном, которого просто нет. Среди психиатров ходило выражение, что психиатр должен быть на две головы выше врачей других специальностей по знаниям, аналитическому уму и, главное, по моральным качествам именно по этой причине, т.к. из-за субъективности психиатрической отрасли в ней открыт необъятный простор для всевозможных своекорыстных злоупотреблений. Пример, и это всего один пример, недавняя неправдоподобно и многократно возросшая заболеваемость детским аутизмом в общине сомалийских иммигрантов в штате Minnesota по сравнению с другими общинами в других штатах.

[dohtur]

По сути, я с вами согласен. Психиатрическая диагностика до сих пор во многом описательная и субъективная, без надёжных биологических "золотых стандартов". Деинституционализация и сдвиг в сторону фармакотерапии ослабили клиническое наблюдение и психотерапевтическое мышление.
К этому добавляется и политизация психиатрии (как и многих других областей) и её явный сдвиг влево, что тоже подрывает научную нейтральность и клиническую честность. При всём этом у нас всё же больше эмпирических данных, чем раньше — вопрос в том, как и насколько честно мы их используем.

[souldoc]

=вопрос в том, как и насколько честно мы их используем=

Вы замкнули круг ваших аргументов в нашей дискусси и субъективный фактор человеческой и профессиональной честности предлагается вами в качестве критерия объективности выставляемого психиатрического диагноза.

[chasovschik]

Разве? Что-то я такого не заметил.

[dohtur]

Вы подменяете мою позицию. Я не утверждаю, что объективность диагноза основана на "честности врача". Я говорю, что она основана на стандартизированных диагностических критериях, воспроизводимости между независимыми клиницистами и проверяемых клинических данных. Это процедурная, а не моральная объективность.

[souldoc]

=Это процедурная, а не моральная объективность=

В процедурной "объективности" ещё меньше объективности, чем в моральной, а стандарты диагностических критериев подвержены изменениям в соответствии с переменами воззрений общественной морали. В той же библиотеке в учебнике Осипова в разделе истории психиатрии описывается охота на ведьм в средневековой Европе. Были разработаны строго определённые диагностические процедуры и критерии. Например, определение наличия печати дьявола путём накалывания кожи кинжалом в поиске места без боли, после чего "диагноз" подтверждался и "ведьму" сжигали. Или бросали женщину в воду и смотрели, если тонет, то не ведьма, а если не тонет, то ведьма и её сжигали на костре. Согласитесь, что стандарты были и как можно более старательное следование этим стандартным процедурам с нашей точки зрения не добавляло диагностической объективности, а с точки зрения людей живших в ту эпоху всё это было вполне объективно. Процедурная "объективность" - это не объективность. Можно сколько угодно совершенствовать психометрические диагностические процедуры при отсутствии органического субстрата имеющего строго определённую для болезни морфологическую основу, психиатрия всё равно в большей степени религия, а в меньшей степени наука, как это и было в средние века.

[dohtur]

Сравнение DSM с "охотой на ведьм" некорректно по одной ключевой причине: там не было внешней валидации. Современная психиатрия опирается не только на процедуры, а на предсказуемость, воспроизводимость и биологические корреляты — когнитивные профили, нейровизуализацию, фармакологические ответы, генетику, эпидемиологию. Да, критерии меняются — потому что это наука, а не догма. Ведьм перестали "диагностировать" именно потому, что не существовало независимых данных, которые подтверждали бы реальность болезни. В психиатрии же категории выживают или исчезают в зависимости от того, дают ли они клиническую и прогностическую полезность.
Это не религия — это эмпирическая медицина с шумом и неопределённостью.

[souldoc]

В принципе мы говорим об одном и том же. Эмпирика - получение информации через органы чувств. Эмпирические критерии меняются до тех пор, пока не появляется критерий независящий от органов чувств. Напрмер, в 1906 году профессор Альцгеймер сделал доклад на собрании научного общества об обнаружении им амилоидных бляшек и нейрофибриллярных клубков в мозгу больных от болезни названной в последующем его именем. И с тех пор этот патологоанатомический критерий болезни Альцгеймера не меняется, но это не делает этот критерий догмой, а делает точной наукой. Правда болезнь Альцгеймера после этого перестала быть психиатрической болезнью, а стала одной из общесоматических болезней. Прогрессивный паралич перестал быть областью эмпирической психиатрической медицины, когда было открыто его инфекционное происхождение. И для диагностики применяют серологические анализы на присутствие в организме бледной спирохеты. После этого прогрессивный паралич перешёл из психиатрии в венерологию. И опять же диагностический критерий серологических реакций на бледную спирохету не меняется, но это не делает этот критерий догмой, а делает точной наукой.

[dohtur]

В этом мы действительно во многом согласны — но вывод вы делаете неверный.
Появление морфологического или инфекционного маркера не "выводит" болезнь из психиатрии, а переводит её из синдромного уровня в этиологический. Альцгеймер и нейросифилис не перестали быть психическими болезнями — они перестали быть идиопатическими.
Большинство психических расстройств — это расстройства функций нейросетей, а не очаговые или морфологические поражения. Для них объективность лежит не в микроскопе, а в стабильных паттернах когниции, аффекта, поведения и ответа на вмешательства, которые воспроизводимы и предсказуемы.
Это та же логика, по которой эпилепсия была "психиатрией" до EEG, а после стала неврологией — не потому что она изменилась, а потому что мы научились видеть её субстрат.

когнитивные профили

[saccovanzetti]

на днях видел прекрасное: в связи с текущим моментом, BBC сделало часовую(!) передачу о том как датчане не считают гренландских мигрантов у себя за полноценных людей. Пациентке предложили тест Роршаха, и она в кляксе увидела как "женщина разделывает тушку тюленя" (или снимает шкуру). Датский доктор была в шоке, отняла у нее младенца и отдала на усыновление.

[saccovanzetti]

с шизофренией просто поменялась номенклатура, то что в ссср называли "вялотекущей", в сша выделили в качестве "шизотайпал" или "шизоаффектив" расстройств личности, а так дифференциация остается

[souldoc]

Не совсем так. Диагноз шизоаффективного психоза существовал уже тогда, когда в мои руки впервые попала советская номенклатура психических болезней, т.е. в 70е годы. В монографиях это заболевание описывали, как имеющим фазное течение включая кататоническую фазу. Описывали последовательность фаз, их продолжительность и пр. Уже тогда было накоплено множество подробных данных по симптомам, эпидемиологии, генетике, наследственности, коморбидности. Как раз это было то самое время, когда на моих глазах диагноз гомосексуализм был изъят из номенклатуры психических болезней. Т.е. вчера гомосексуалисты еще были все психически больны по самому факту, а сегодня они уже все выздоровели. Причём одновременно гомосексуализм, сам по себе, как факт, был изъят из советского УК. Психопатии (это то, что в США именуют болезнями личности) были уже тогда в диагностической практике (и теории) с теми же названиями с незначительными в них отклонениями, например, в США говорят borderline personality disorder, а в СССР (подозреваю и сейчас в РФ) говорят неустойчивая психопатия. Названия шизоидная психопатия и параноидная психопатия уже были тогда. Концепт вялотекущей шизофрении в американской психиатрии отрицается, как высосанное из пальца производное карательной психиатрии в СССР. На сегодняшний день строгим (эмпирическим, конечно) критерием шизофрении в американской номенклатуре псих болезней считается наличие в клинической картине позитивных симптомов, таких, как бред и галлюцинации. Если есть только негативные симптомы (а позитивных нет), то это не шизофрения. В то время, как в советской психиатрии был в ходу диагноз простой шизофрении, которая существовала отдельно от вялотекущей шизофрении.

[dohtur]

С этим в целом можно согласиться, с одной оговоркой. Вы правы, что многие нозологии и клинические описания существовали задолго до DSM, и советская психиатрия была вовсе не "пустым местом". Но ключевое различие не в наличии или отсутствии диагнозов, а в границах допустимой интерпретации.

Концепт вялотекущей и простой шизофрении как раз и был проблемен тем, что позволял диагностировать шизофрению без позитивной психотической симптоматики, опираясь на размытые негативные и личностные признаки. Современная американская номенклатура сознательно сузила критерии именно для того, чтобы минимизировать эту произвольность — ценой потери части "континуума", но с выигрышем в диагностической надёжности.

[dohtur]

souldoc уже ответил, но добавлю от себя: cкорее поменялся не ярлык, а уровень описания. То, что в СССР называли "вялотекущей шизофренией", было диагностическим зонтиком для гетерогенной группы состояний. В США и позже в DSM эту зону расчленили на более узкие и операционализированные категории — шизотипическое, шизоаффективное, аффективные и личностные расстройства. Дифференциация никуда не делась, она стала менее произвольной и менее идеологической.